暴力・ハラスメント等相談窓口

氏名（姓／名）^※
（実名・フルネーム）

氏名（フリガナ）^※
（実名・フルネーム）

性別^※

男性 女性 その他

年齢^※

歳

電話番号^※
（ハイフン（-）は不要）

メールアドレス^※

メールアドレス（確認用）^※

相談者の属性

下記より選択してください 評議員 役員 職員 専門委員 指導員 審判員 競技者 審判員・競技者の保護者 資格登録者 資格登録者の保護者 都道府県ライフセービング協会 加盟クラブ 関連団体

相談者の所属　加盟クラブ

行為者の氏名（姓／名）^※
（わかる範囲で）

行為者の氏名（フリガナ）^※
（実名・フルネーム）

行為者の性別^※

男性 女性 その他

行為者の年齢
（わかる範囲で）

歳

行為者の属性^※
（わかる範囲で）

下記より選択してください 評議員 役員 職員 専門委員 指導員 審判員 競技者 審判員・競技者の保護者 資格登録者 資格登録者の保護者 都道府県ライフセービング協会 加盟クラブ 関連団体

相談事案^※

下記より選択してください 暴力 パワー・ハラスメント セクシャル・ハラスメント 差別 ドーピング等薬物乱用 その他の薬物乱用

具体的な内容

いつ（具体的に）^※

どこで（具体的に）^※

誰が（具体的に）^※

誰に対して（具体的に）^※

どのようなことをした（具体的に）^※

本窓口を利用する前に誰かに
相談をしましたか^※

はい いいえ